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活動名稱

20090118安心自在禪一

活動日期

2009 年1月18日

姓    名

生　　日

□西元□民國　   年 　月  　日

                 年齡 　 　 歲

性　　別

 □男　□女

身份證字號

(護照號碼)

國　　籍

婚　　姻

 □已婚　□未婚　□其他

E-mail

(請以正楷填)

電話(H)

電話(O)

行動電話

傳  　真

永久地址

□(H)或□(O)

□□□

通訊地址

□(H)或□(O)

□□□

教育程度

科　　系

服務單位

□現職 □退休前

興趣、專長

健康狀況

※請務必詳實填寫

您的健康狀況為： □良好 □普通 □不佳

您是否有特別的疾病？ □無 □有，______________

您最近是否動過大手術？ □否 □是______________

您是否會打鼾？ □不會 □輕微  □嚴重

宗教信仰

您有宗教信仰嗎？ □無 □有，__________

緊急連絡人姓名：___________，是您的________電話/室內電話：__________，手機：_____________

您參加本活動的目的？

修行法門

您平日使用的修行法門為：_______________，指導老師為：____________

您聽得懂國語嗎？ □是　      □否；您使用何種語言？__________      　

  您從何處得知本活動訊息？□親友推介  □網路  □菩薩雜誌  □其他___________  

◎ 報名者注意事項:

以下身心狀況者不適合參加本次禪七活動：

1.患有精神方面疾病者，如：幻視、幻聽者，現階段不適合禪修。

2. 患有法定傳染病、吸食毒品者，請勿報名

3.患有重大疾病，如：嚴重的高血壓、糖尿病、心臟病、躁鬱症、氣喘等，易有危急突發狀況者，不宜參加本活動，但可於家中練習放鬆禪法、睡夢禪法等導引。

4剛動完大手術者，體力虛弱，情況不穩定，不宜參加本活動，但可於家中練習放鬆禪法等導引。

5.懷孕婦女不宜參加本活動，但可參加妙定禪坐班，於家中自行禪修，為最佳胎教。

6.本會將視報名者身心狀況，保留受理報名與否之權力，再行通知錄取與否。